La Comisión Nacional de Productividad cabalga de nuevo

Marcos Vergara

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Agradecimos en su oportunidad -en este mismo espacio de opinión que nos brinda Cooperativa- a la Comisión Nacional de Productividad, CNP, por su aporte a la discusión del sector de la salud realizado a fines del 2019. Tal aporte se ha materializado hoy en una espléndida publicación de 260 páginas, con fotografías y gráficas a color, que hemos recibido en los hospitales públicos y que contiene los resultados de aquel trabajo. En la publicación se señala que la CNP lo realizó por un mandato de la ex Presidenta Bachelet, que fue ratificado por el Presidente Piñera. Vamos a tener que preguntarles a los presidentes detrás de qué andaban con esta idea.

No es nuevo el tema, como dijimos, salvo que de un tiempo a esta parte es posible hablar de él, porque en su momento, en 1985, se habló de la productividad médica y fue inaceptable para el gremio, que llevó al comité de ética al funcionario ministerial que señaló que había "cierta laxitud" en los hospitales. Hoy se habla de productividad de los "pabellones", que son activos fijos de las organizaciones hospitalarias. Edificios, máquinas de anestesia, lámparas. Capital, no personas. En eso hace bien la CNP. Se cuida.

Tratándose de un reporte coherente y relativamente bien fundamentado al parecer -por cierto que tiene omisiones y carencias, algunas no poco importantes-, para quienes estamos en la trinchera hospitalaria con el casco en la cabeza y unas ramitas de camuflaje para disimular, sobre todo la vergüenza, no deja de ser agraviante lo que se insinúa como resultado del análisis. En efecto, la CNP expone con precisión que el uso de la capacidad instalada, medida en pabellones, alcanza apenas a un 53% de la disponibilidad de la misma. Descubre también la CNP, según pareciera demostrar con sus datos, alta variabilidad en la práctica clínica, es decir, un grave problema de calidad técnica de servicios. Sin embargo, lo que no hace con tanta precisión la CNP es ponerse en la situación de las causas que explican estos problemas, que es donde precisamente radican las complejidades del asunto que los gestores de hospitales públicos enfrentamos cotidianamente. La guitarra, diríamos. El "management". El teje y maneje.

Cuando se sugiere optimizar pabellones y mejorar la calidad, con una lógica un tanto ingenieril, un poco "lineal" si se quiere, parecería ser que se trata de una tarea sencilla que si no se hace es por ignorancia o quizás por negligencia. Esto no es fácil de asimilar y es bueno decirlo con todas sus letras. Capaz que nos propongan incorporar ahora un nuevo software, vaya usted a saber. Sabemos qué significa exactamente lo que los especialistas de la CNP nos sugieren y estamos conscientes de que existiría un componente inmediatamente administrable como, por ejemplo, arrancar las cirugías más temprano, pero tal cosa sería razonable siempre y cuando FONASA pague por esa producción adicional, de lo contrario estaríamos endeudándonos. No valdría la pena levantarnos más temprano.

Pero veamos que más nos pasa. Todo esto ya lo dijimos hace un año atrás, pero frente a una nueva arremetida de la CNP con el mismo asunto y en el altar de la gestión pública, a la que nos dedicamos, tendremos que echar mano de nuevo a lo que tenemos:

i) A los hospitales públicos -en algún momento denominados autogestionados a propósito de las reformas del 2005- les ha sido retirada la facultad de mejorar grados al personal a contrata, lo que produce altas rotaciones del personal auxiliar técnico en los pabellones -y también en otras partes-, quienes una vez formados por los hospitales públicos en el oficio son sustraídos por el sector privado, sin que se cuente con los medios para retenerlos. La altísima rotación de este personal implica que hay períodos en que los pabellones simplemente no pueden ser puestos a disposición del público, con quiebres en la prestación de servicios, porque este personal se va de un día para otro. Los hospitales públicos no tienen cómo enfrentar a las fuerzas del mercado cuando compiten por los recursos humanos. Viven ahí, en el mercado, pero al margen. Son mudos testigos. El sector privado de la salud en Chile, medido en producción es, por lo demás, de gran tamaño.

ii) En segundo lugar, la dotación de técnicos paramédicos es bastante ajustada -cuando no mezquina, debate pendiente- y sensible al uso desmedido de licencias médicas cortas que sobrecargan a los que no las usan, porque no es fácil reemplazar. Se ha construido un verdadero círculo vicioso entre ausentismo y uso de horas extras ¿o virtuoso? Cabe a los hospitales, entonces, administrar permanentemente el ausentismo. Por otra parte, desgraciadamente, existe desinterés del personal por extender sus jornadas más allá del horario normal en los hospitales a que pertenecen, por el precario monto que se asigna a las horas extraordinarias, que hace mucho más valioso el ocio que seguir trabajando allí. O un contrato a honorarios con una de las empresas que reclutan mano de obra, para reemplazar en otra parte. En estas materias, sabido es por lo demás que las glosas presupuestarias asignadas al uso de horas extras se encuentran sobrepasadas en todos los hospitales de Chile. Secreto a voces. Así es que los hospitales viven apelando a la vocación de servicio del personal y celebrando su buena voluntad y, cuando les va bien, gastando dinero que no tienen.

iii) Vinculado estrechamente a lo anterior, los hospitales están expuestos al arbitrio de los organismos que administran la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, en cuyas manos ha sido puesta por la Superintendencia de Seguridad Social la facultad de calificar problemas de salud mental como laborales y, últimamente, también la facultad de aplicar un instrumento de altísima sensibilidad para calificar ambientes de trabajo y transferir a las propias organizaciones, sin balance alguno, todo el riesgo de la falta de prevención. En ese escenario, los empleadores se ven limitados a tomar medidas de buena gestión bajo la amenaza de que el personal puede recurrir a esta válvula de escape cuando se pone término justificadamente a contratos de trabajo y, producto de aquello, el clima organizacional puede ser fácilmente puesto en tela de juicio.

iv) Cuarto, no hay modo de compensar el incremento del costo de oportunidad de los médicos en las tardes, lo que conduce a que, de manera natural, la actividad quirúrgica decline después de almuerzo. La ley médica en su momento consideró en su diseño el pago de asignaciones de estímulo cuyo propósito original principal era mejorar el valor de las horas de la tarde, asignaciones que, rigurosamente controladas por las leyes de presupuesto, empezaron a destinarse a la idea de especialidades falentes para evitar la inevitable -valga la redundancia- "empresarialización" médica al interior de los hospitales -que ha respondido a severos desequilibrios del mercado del trabajo-, al punto que hoy se consumen todas las asignaciones existentes en ese propósito y lo primero ni siquiera se intenta. Entonces en la tarde los médicos se hacen relativamente escasos. Faltan médicos, todo lo demás sobra, incluyendo los pabellones, por cierto.

v) Quinto, al momento de las movilizaciones lo primero que pasa es que las agrupaciones gremiales poderosas usan los pabellones como principal forma de presión, suspendiendo las cirugías. Si bien los gestores suicidas están dispuestos a sancionar tales paros y a realizar descuentos al personal que se ausenta injustificadamente del trabajo, argumentando que muchos de los usuarios no tienen alternativa de atención más que la oferta monopólica de la modalidad de atención institucional de los hospitales públicos, el corazón de los agentes políticamente más sensibles como son quienes detentan los cargos de más estricta confianza, suele sintonizar con esas causas sindicales, así es que hay que irse con mucho cuidado en esta materia.

vi) Sexto, los hospitales ofrecen en el margen un perfil de improductividad que podría abordarse, como ya se ha dicho, mejorando la actividad médica en horarios de tarde, evitando la suspensión de cirugías programadas, arrancando con los pabellones muy temprano en las mañanas, etc. Pero esto no es sólo un asunto de gestión, digámoslo claramente, pues alguien debería concurrir a financiar el costo variable de las cirugías adicionales y ese alguien ha de ser ni más ni menos que el asegurador público, el Fondo Nacional de Salud. De lo contrario, los incrementos de productividad conducirán a deuda con los proveedores y así los gestores no tendrán incentivos para mejorar.

vii) Por último, se sigue asignando cargos de gestión a quienes tal cosa no importa o a quienes son cognitivamente ciegos respecto de sus incompetencias en la materia. Este asunto es particularmente crítico, a menos que se apueste a un modelo de gestión fuertemente centralizado, autoritario y desconfiado, donde las decisiones en los hospitales no las tome el gestor directo, sino el Subsecretario de Redes o el Ministro de Salud. Lo dicho antes tiene que ver con la transferencia de facultades en un contexto deontológico apropiado. Hacen falta facultades en los hospitales y por cierto también gestión y responsabilización, pues alguien ha de hacer el trabajo de mejorar la productividad, la calidad técnica y la empatía de los hospitales con sus usuarios, dentro del marco que establece el presupuesto. El caso más crítico es poder llegar a tener subdirecciones médicas competentes en los hospitales. Este es un recurso muy escaso -el Servicio Civil lo sabe muy bien-, y su escasez compromete la buena gobernabilidad del recurso principal en la prestación de servicios, los médicos, porque allí radica el control efectivo de la variabilidad de la práctica clínica.

En fin, vistas así las cosas, es necesario mejorar la productividad de los pabellones de los hospitales públicos y la calidad técnica de los servicios, qué duda cabe. Este es el mensaje de la CNP. Son muchos millones de dólares que no se usan o se malgastan y que están allí con esfuerzos de inversión hechos por todos los que pagamos religiosamente nuestros impuestos y cotizaciones. No está demás agregar que el gasto en inversiones, en este caso aquel en que se incurre para tener pabellones, forma parte del presupuesto de la Subsecretaría de Redes Asistenciales y al hospital sólo le importa el gasto corriente, asociado a la producción de servicios. Por eso los hospitales se deterioran y descapitalizan y nadie del lado "de acá" le saca punta a ese lápiz. Después de todo vendrán nuevas inversiones, pero por ahora hay que comprar insumos para producir.

La cosa, entonces, no es nada de fácil. Y tampoco pareciera ser lo de los pabellones el único y gran problema. ¿La CNP no sabe acaso de la pérdida de recursos que se verifica en prácticamente todos los hospitales autogestionados de Chile por mal uso de las horas de especialistas en los consultorios de especialidades, la tierra donde nadie quiere trabajar? ¿Y no sabe de la lista de espera para interconsultas? En el repositorio Nacional de Listas de Espera (RNLE) en el corte a diciembre del 2019, antes de la pandemia, existía un total de 1.429.674 pacientes en espera de consulta de especialidad médica, con tiempo promedio de espera por persona para recién conocer su diagnóstico de 394 días y 497.145 en espera de consulta de especialidades odontológicas, con un tiempo promedio de 449 días, mientras que en muchos casos no más de un 55% de la oferta de consultas de especialidad programada en el año, que en mucho casos ya de entrada era mezquina, terminó ocupándose en la práctica. Saque la cuenta. En este caso es puro subtítulo 21 lo que echamos por la borda.