La Corte de Apelaciones de Valparaíso acogió el recurso de protección presentado por N.I.M.S., de 32 años, y ordenó a la isapre Cruz Blanca a cubrir las prestaciones médicas asociadas a la instalación de un desfibrilador bicameral por un monto que bordea los 12 millones de pesos.
El afectado, afiliado a dicha isapre desde febrero del 2020, indicó que la institución estaba en conocimiento del padecimiento de una enfermedad cardiaca "que hizo necesario una intervención médica urgente para salvar su vida requiriéndose la instalación de un desfibrilador bicameral".
De esta manera, el fallo recoge que Cruz Blanca no cubrió dichas prestaciones, ya que "no se encuentran codificadas en el arancel de referencia asociado a su plan de salud", según fundamentó la aseguradora.
En esa línea, el fallo sostiene que la recurrida argumentó que "la ley obliga a la Isapre al control de costos, señalando que el afiliado cotiza conforme a una cotización total pactada establecida en consideración a las prestaciones a las que la Isapre está obligada por el contrato. Explica que obligar a otorgar coberturas que exceden del contrato implicaría que el beneficiario estaría recibiendo prestaciones que no encuentran correlato en lo que cotiza".
Por otro lado, la resolución judicial también recoge que el afectado -representado por el abogado Fernando Castañeda Magna- argumenta que lo anterior es una "actuación que considera ilegal y arbitraria, ya que constituye una interpretación unilateral e infundada del contrato de salud que vulnera la obligación de la Isapre de proporcionar cobertura a prestaciones necesarias para la recuperación de la salud, vulnerando con ello los derechos fundamentales (...) que garantiza a todas las personas el derecho a la vida e integridad física y psíquica, la igualdad ante la ley, la protección de la salud y el derecho de propiedad".
El abogado patrocinante alegó además que "la Isapre debe concurrir a todas las prestaciones que se encuentran codificadas por Fonasa, y que claramente los desfibriladores son insumos cubiertos por su plan de salud", estableció el fallo.
En consecuencia, la sentencia estableció que "se tendrá en consideración que los contratos de salud con las Isapres son contratos de orden público que buscan garantizar el derecho constitucional a la salud. El Estado regula estos contratos para proteger al contratante más débil y asegurar el cumplimiento de la función pública del sistema de salud".
Por lo tanto, agregó, "que, el artículo 189 letra (e) del DFL 1/2005 establece que el arancel de Isapres debe contemplar "a lo menos" las prestaciones del arancel Fonasa. La expresión "a lo menos" significa que es un mínimo, no un máximo, permitiendo que las Isapres incluyan prestaciones adicionales".
En consecuencia, la corte porteña falló que "de acuerdo con los antecedentes expuestos, el actuar de la Isapre ha sido ilegal y arbitrario, puesto que omitió otorgar cobertura a prestaciones determinadas por no contar con código Fonasa, vulnerando así la garantía constitucional contenida en el numeral 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República del recurrente", contexto en el que ordenó a Cruz Blanca "otorgar la cobertura completa conforme al plan de salud contratado para las prestaciones "Implante de Desfibrilador Bicameral" y "Desfibrilador Bicameral Evera" y se proceda al pago directo a clínica Santa María de los montos adeudados por estas prestaciones", el que asciende a un total de $11.697.962.
