El espejismo de la elección: agencia versus estructura en salud pública
"Tenemos que volver a creer en las personas y sus capacidades más que en el Estado" "La verdadera fuerza del país reside en el mérito y el esfuerzo individual de los ciudadanos"
Estas frases del gobierno entrante hacen pensar... con motivo del Día Mundial De La Obesidad, vale la pena preguntarse si cambiar la alimentación y la práctica de actividad física, es sólo una elección individual. Históricamente, las políticas de salud pública han operado bajo una premisa seductora pero incompleta: que el bienestar es el resultado de una suma de decisiones individuales racionales.
Esta visión, centrada en el "estilo de vida", reduce la salud a un fenómeno biológico y conductual, donde el éxito o fracaso recae exclusivamente en la voluntad del ciudadano. Sin embargo, la evidencia sugiere que este enfoque a menudo profundiza las desigualdades existentes.
El estudio sobre el programa chileno "Elige Vida Sana" ilustra vívidamente las limitaciones del enfoque individualista. Para muchas mujeres de estratos socioeconómicos bajos, el mandato de llevar una vida saludable choca frontalmente con la carga de un trabajo remunerado sumado a labores domésticas y de cuidado no pagadas. En este contexto, la vida sana no es una elección libre, sino un recurso condicionado por el tiempo y el dinero. Cuando la política pública ignora estas barreras, el resultado es el sentimiento de culpa y la percepción de fracaso personal ante metas inalcanzables en contextos materiales muy poco saludables.
Para trascender este modelo de "culpabilidad individual", es necesario rescatar conceptos, como el del habitus de Pierre Bourdieu. El habitus nos recuerda que nuestros estilos de vida no son decisiones aisladas, sino disposiciones duraderas incorporadas a partir de nuestras condiciones sociales de existencia. No elegimos nuestros gustos o hábitos en el vacío; estos son modelados por el entorno. Por tanto, pedir cambios de conducta sin transformar el medio ambiente es, en el mejor de los casos, un ejercicio de optimismo ingenuo, y en política pública un desperdicio de recursos.
La complejidad del problema refuerza la necesidad de observación con una lente transdisciplinaria, intersectorial y sistémica. La creación de entornos saludables no depende del "buen juicio" del ciudadano, sino de una red intrincada de actores cuyas prioridades suelen ser más el beneficio económico que la calidad de vida. Mientras las "reglas" del sistema desincentiven la salud, los esfuerzos individuales por mantenerse saludable serán sistemáticamente bloqueados por entornos adversos.
La alternativa reside en los enfoques más estructurales y participativos de la política pública. Esto implica desplazar a las comunidades del rol de simples receptores de intervenciones para convertirlas en el corazón de la práctica de salud pública. Pero también en centrar las políticas en aquellas con evidencia de eficacia, que modifican los determinantes de la salud y los ambientes donde transcurre la vida de las personas.
En conclusión, la salud pública debería abandonar la narrativa del autocuidado como solución única. Si aspiramos a una reducción real de las inequidades, las políticas deben dejar de basarse en sólo prescribir hábitos, para empezar a rediseñar estructuras. La verdadera libertad de elegir una vida sana solo existe cuando el entorno deja de ser un obstáculo y se convierte en un facilitador.
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