Listas de espera: el problema de la oferta
Cuando desperté, unos gringos me habían trasladado desde la pirámide hasta el primer piso del Museo de Historia Natural de Londres, junto a unos colegas. Al llegar la noche y cuando los guardias se habían reunido en el hall a jugar a la chiflota, abrí mi sarcófago y eché a andar. Me fui a Heathrow en la Picadilly line y conseguí un ticket de British Airways rumbo a Santiago de Chile. Como un auténtico retornado.
Cuando llegué al Aeropuerto Comodoro Arturo Merino Benítez me encontré con la prensa escrita y supe por los titulares que las listas de espera, tal como en el National Health Service, seguían ahí. Y supe también que sucesivos gobiernos habían hecho enormes esfuerzos para reducirlas, con magros resultados.
Entonces sentí la necesidad urgente de ofrecer a los encargados algunas dimensiones de interés para el abordaje del problema. En particular la dimensión de la oferta de consultas de especialidad, reservando para más adelante el problema de la espera para cirugías, cuya génesis se conoce mejor desde que fuera abordado por la Comisión Nacional de Evaluación y Productividad.
Vuelvo entonces a lo mío, que resulta de la experiencia que tuve cuando el subsecretario Luis Castillo, en los tiempos del segundo gobierno de Sebastián Piñera, me invitó a participar de una mesa técnica en la que se convocaba a los hospitales de Chile a presentar su estado de situación, de acuerdo a unas pautas proporcionadas por el Minsal de la época. Vale la pena recordar que a esta mesa concurría también el entonces director de Presupuesto, don Matías Acevedo Ferrer, hoy comentarista en la prensa escrita y en la televisión.
Sigo. Vimos a todos los hospitales autogestionados y me especialicé en una lámina. La lámina de las consultas de especialidad. Preciso es reconocer de inmediato que la situación no era buena. Salvo honrosas excepciones, la inmensa mayoría de los hospitales de Chile tenían grandes tropiezos al momento de gestionar sus consultorios adosados de especialidad o sus CDTs, en el caso de los hospitales de referencia. Los cálculos a vuelo de pájaro -o de pajarraco, recordando a Pepo- permitían hacerse una idea de que los recursos que se malgastaban eran significativos. Desde la columna de las horas que las especialidades destinaban a la atención de policlínico -que eran mezquinas- hasta la columna de los "no se presentó", las cosas ponían en evidencia un problema de gestión de marca mayor, al punto que me entraba la duda de que las especialidades fueran efectivamente escasas, salvo algunas, naturalmente. Y, finalmente, se ponía también en evidencia un problema de gobierno.
Un problema de gestión que, paso a paso, en el proceso de otorgar las consultas de especialidad se hacía evidente, desde las horas que los servicios clínicos asignaban a la atención del policlínico, siempre escasas -los especialistas prefieren vivir cerca del pabellón o de la cama de los pacientes, "arriba en los pisos", y no "bajar" al policlínico-, luego la falta de control de la disponibilidad de esas horas efectivamente en la agenda, luego el problema de agendamiento de las mismas, luego la efectiva materialización del evento así programado -sin suspensiones de última hora e imprevistos y con un acompañamiento apropiado al momento de presentarse los pacientes- y luego la gestión de quienes, por múltiples razones, no se presentaron. Este es un flujo de eventos, un proceso lleno de imperfecciones y accidentes pero, por sobre todo, un proceso que se mira con un cierto desinterés, porque a nadie le importa demasiado. La culpa por lo demás, dicen algunos, es de la atención primaria, que poco resuelve y deriva casos impertinentes.
Y he aquí el problema de gobierno. El agente a cargo de gestionar la producción de consultas de especialidad -el uso de los boxes, la realización de procedimientos ambulatorios, etc.- ha de negociar con los jefes de servicios clínicos las horas que estos han de poner a disposición de la atención ambulatoria y tal cosa se realiza en condiciones de abierta asimetría de poder. Y el resultado suele ser mezquino. Los jefes de servicios clínicos, como decía un colega, son los "leones más melenudos". Frente a ellos, el gestor de la atención ambulatoria es una contraparte frágil. Sin embargo, es indispensable maximizar la disponibilidad de horas de especialidad en la atención ambulatoria y transferir a los servicios clínicos la responsabilidad de sustentarlas en el tiempo, haciéndose ellos cargo de los reemplazos en caso de inasistencias justificadas. Esto ¿cómo se consigue? ¿Cómo construir simetría? ¿Cómo empoderar al gestor? Es clave resolverlo, pues es el origen de la percepción de escasez de especialistas que se experimenta en los centros derivadores de APS, que es dónde los pacientes esperan por su atención.
Y luego la gestión, una vez asignadas y estabilizadas las horas. Su rendimiento, la calendarización -el despliegue de la agenda en el tiempo, ojalá más allá de los 30 días-, luego el agendamiento de horas a los pacientes, luego el uso de las mismas reduciendo el "no se presentó" y finalmente la medición de la efectividad del proceso en la relación consultas nuevas/consultas repetidas, la realización de exámenes y procedimientos por consulta, la contrarreferencia efectiva y, por supuesto, la reducción de las listas de espera en cada especialidad.
