En el mes de la diabetes mellitus, algunas lecciones sobre adherencia al tratamiento

Manuel Ortiz

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El 14 de noviembre se conmemora el Día Mundial de la Diabetes Mellitus, y con la patología tipo 2 en Chile viven -de acuerdo a estimaciones del Ministerio de Salud- cerca de 1,2 millones de personas, y entre 30% a 50% que desconoce el diagnóstico. La proyección que hace la Federación Internacional de Diabetes es desalentadora, estimando una prevalencia de 1.300 millones de personas diagnosticadas para el año 2050.

Una característica común de la diabetes mellitus, y de las enfermedades crónicas, es la baja adherencia a su tratamiento. Lo anterior constituye un problema de salud pública, por cuanto la no adherencia se asocia a complicaciones micro y macrovasculares, costo para el Estado por pérdida de productividad, invalidez y rehabilitación, imposibilidad de estimar la efectividad de los tratamientos e impacto negativo en la calidad de vida personal, familiar y laboral.

Frecuentemente, la no adherencia a los tratamientos es un problema que se atribuye a los pacientes y que se explica por falta de fuerza de voluntad, desmotivación, irresponsabilidad o bien porque los pacientes son porfiados, o quieren estar mal. Se tiende a pensar que pacientes con menor nivel de educación adhieren menos y que pacientes con mayor nivel socioeconómico son "mejores" pacientes. En línea con lo anterior, típicamente se piensa a la adherencia y a la no adherencia como polos opuestos de un continuo. Es así como revisiones sistemáticas reportan niveles de adherencia que oscilan entre 20% y 80%, lo cual implica que nadie es completamente adherente o completamente no adherente. Se cree que la adherencia es una conducta estable y que una vez que ésta es alcanzada se mantiene invariablemente en el tiempo. Para aquellos tratamiento que demandan múltiples conductas como, por ejemplo, tomar remedios, hacer actividad física y mantener una dieta saludable, un paciente será adherente en la medida que adhiera a todas las conductas indicadas.

Si bien el sentido común podría indicarnos que lo anterior es correcto, más de 20 años de investigación sobre este fenómeno, me permiten dar algunas lecciones sobre adherencia al tratamiento de la diabetes mellitus.

La primera lección es no considerar a los pacientes carentes de voluntad, pues esto implica atribuirles la responsabilidad final de una conducta que es determinada por múltiples factores. Por ejemplo, pacientes en nuestros estudios mencionan que su grado de adherencia depende de cómo perciben que son tratados por los equipos de salud, de cómo se les educa y de si la información que se les brinda es de fácil comprensión, entre otras variables. La segunda lección tiene que ver con que la adherencia a los tratamientos médicos es una conducta que es inestable en el tiempo, cuyos niveles varían en el tiempo. Es común que cuando se acerca la fecha del control médico, los pacientes adhieran mayormente, pero cuando la supervisión es más lejana, la adherencia decaiga. En línea con lo anterior, la tercera lección es que la adherencia y no adherencia no son polos opuestos, pues nadie es "completamente adherente" o "totalmente no adherente". La adherencia es más bien una conducta multidimensional en la que los pacientes adhieren parcialmente a las conductas implicadas, en algunos casos más al tratamiento farmacológico y menos a la dieta y el ejercicio, o viceversa.

La adherencia es un fenómeno complejo de lograr, pero por el cual vale la pena trabajar en forma sostenida. Es recomendable considerar que un paciente puede ser a ratos más adherente y en otros menos adherente. De lo que se trata, entonces, es propender a que los pacientes tengan una trayectoria de adherencia sostenida en el tiempo, que incorpore la mayor cantidad posible de conductas de salud y para lo cual todos quienes integran los equipos de salud son en parte responsables de fomentar.