Reforma de salud del Gobierno: ¿Una tercera vía?

Juan Carlos Said

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La crisis de las isapre es estructural. No se trata simplemente de un fallo, sino que de un modelo de aseguramiento que es actualmente inviable y que enfrenta una crisis terminal. Las soluciones de fondo son dos: las propuestas de la Comisión Illanes (gobierno de Piñera) o de la comisión Cid (gobierno de Bachelet). Ambas consisten en avanzar hacia algún tipo de mancomunación de cotizaciones, que permita crear un fondo único de salud con seguros sociales, estilo alemán, o un seguro universal de salud, con seguros complementarios, similar a lo que sucede en Australia y Corea del Sur. Ninguna de estas ideas suma apoyos suficientes en el Congreso.

Por otra parte, los proyectos en pugna en el Congreso son dos: uno que no resuelve nada (el proyecto de la senadora Rincón) y otro que si no lo resuelve todo, al menos aporta a la solución (el proyecto del Gobierno). Este último se trata de un proyecto que requiere importantes mejoras, pero podría ser un camino intermedio, una "tercera vía", entre reformas de fondo para las cuales no hay consenso, y proyectos que más que resolver un problema, parecen sólo postergarlo. Explico.

Las causas estructurales de la crisis de las isapre se relacionan con los mecanismos de pago ineficientes en el sector privado asegurador. El sistema está basado en el pago por servicios, y no en la resolución de problemas de salud, como se hace en países desarrollados. En estos últimos se paga un monto fijo por resolver un problema de salud, como una apendicitis, y no en forma ilimitada por imágenes o procedimientos no siempre necesarios. Sumado a lo anterior, está la ausencia de un sistema de atención primaria, que permita un adecuado uso del recurso de subespecialistas en el sector isapre. Ambos mecanismos actúan induciendo demanda por prestaciones (y aumento de costos), que no siempre se traducen en una mejor atención en salud.

Estos mecanismos motivaron un aumento progresivo de los costos, que por décadas no fue un problema: más gasto del asegurador eran más ingresos para las clínicas con que dicha isapre estaba integrada. Al mismo tiempo, los planes podían subir casi sin límite. Contener gasto no era entonces una prioridad. No obstante, el fallo del Tribunal Constitucional el año 2010 cambió las cosas. Puso límite a las alzas de planes para todos los pacientes que litigaran. Esto hizo que el modo normal de operar de nuestro sistema de salud fuera litigar contra el sistema. No sólo se institucionalizó un mal funcionamiento del mismo, donde los paciente enfrentaban año a año incertidumbre respecto a cuánto deberían gastar en salud, si no que al mismo tiempo el problema, como una gangrena, se extendió rápidamente a otros órganos del Estado. De hecho, el 2023, las causas pendientes en las Cortes de Apelaciones ascendieron a 338 mil (338.171), de las cuales 284 mil (284.623) correspondían a recursos de protección contra las isapre.

La Corte Suprema advirtió de esta gangrena en repetidas oportunidades. La saturación de tribunales estaba afectando no sólo al sistema de salud sino también a la provisión de justicia. No obstante, por 15 años el sistema político se hizo el desentendido. Ningún proyecto de reforma al financiamiento logró aprobación en el Congreso. La solución de la Corte Suprema fue, entonces, operarse del problema con sus propios medios: redactar un fallo que limita las alzas por edad y termina con la discriminación por sexo en los planes, para todos los afiliados, mandatando uso de la tabla de factores creada por la Superintendencia de Salud el 2019.

El problema del fallo viene entonces a sobreponerse a una crisis estructural. Es un problema, sobre otro problema. El número de afiliados se reduce aceleradamente y la deuda con clínicas y médicos sólo crece. A enero de 2023 las isapre terminaron con cerca de tres millones de usuarios, marcando el menor nivel desde abril de 2013. Al mismo tiempo, adeudan 500.000 millones de pesos a las clínicas. El fallo sólo agrava la situación, al obligar a las isapre a pagar un estimado de 1.400 millones de dólares en dinero cobrado en exceso por planes que no se ajustaron con base a tabla de superintendencia (equivalentes a 17 años de utilidades promedio del sector entre 2012 y 2019).

De las soluciones en disputa, el proyecto de la senadora Rincón cumple la letra del fallo pero no el espíritu. Los planes se ajustan a la baja por la tabla de factores, pero se autoriza un aumento del plan base que mantiene precio final de los planes igual. El proyecto del Gobierno, en tanto, establece mecanismos de pago de lo adeudado, que evitarían una caída súbita de las isapre, pero al mismo tiempo permite crear seguros complementarios que funcionen con Fonasa, mejorando coberturas en clínicas para pacientes que migren al asegurador estatal.

La justificación es evidente y el Gobierno tiene razón en elegir este camino. Ni la idea de un fondo único ni la idea de un seguro único tienen una mayoría que permita su aprobación. Por otra parte, el Ejecutivo debe buscar que la crisis de los aseguradores no se convierta en una crisis de los prestadores. Si no legisla nada, las isapre pueden morir arrastrando consigo a prestadores privados que prestan también servicios a Fonasa. Si sólo legisla para resolver los pagos asociados al fallo, no se avanza en ninguna solución a los problemas de fondo. La crisis sólo se posterga y la incertidumbre de pacientes y prestadores continuará.

Crear seguros complementarios es una tercera vía. Una que permite que los usuarios de las isapre puedan acceder a las coberturas que ya ofrece Fonasa en el sector público (y privado a través de medicina libre elección), pero mejorando -además- la cobertura de Fonasa en prestadores privados, especialmente para hospitalizaciones.

El proyecto no resuelve todos los problemas, pero es un avance que permite crear una alternativa a un sistema de isapre que se ha vuelto progresivamente inviable. No obstante, es clave perfeccionarlo. Sería interesante que un proyecto considere profundizar en modernización del seguro estatal, creando un directorio autónomo (estilo Banco Central), que lo haga más independiente del ciclo político. Es importante también entregarle más herramientas a Fonasa para resolver listas de espera, de modo que pueda efectivamente ser un defensor de los pacientes y su derecho a una atención oportuna, y no sólo una caja que transfiere dinero del Estado a los hospitales, sin cuestionar su uso eficiente.

Al mismo tiempo es necesario que se promuevan algunos cambios en las isapre, mandatando pago por resolución de problemas e incorporación de sistemas de atención basados en atención primaria, que permitan un uso más eficiente de los recursos, conteniendo aumentos no justificados del gasto. También es fundamental que se consideren mecanismos de transición, que permitan a pacientes con tratamientos de alto costo, mantener la continuidad de esas terapias aún ante la eventualidad de la quiebra de una isapre.

Finalmente, el proyecto es una adecuada tercera vía, entre proyectos cosméticos que no resuelven nada (proyecto Rincón) y proyectos estructurales sin ninguna posibilidad de ser aprobados (un seguro único o un fondo único). La política siempre ha sido el arte de lo posible, y esta reforma a la salud no será la excepción.