Fallo de la Suprema sobre isapres: ¿Qué significa esto para el sistema de salud?
Un reciente fallo de la Corte Suprema acaba de autorizar el uso de una tabla de factores de riesgo para ajustar los precios de los planes de isapres. ¿Qué significa esto para el sistema de salud y estas empresas?
La tabla de factores es un instrumento para ajustar los precios de los planes de isapre según edad y sexo. La misma fue utilizada sin problemas hasta el año 2010, cuando el Tribunal Constitucional la declaró contraria a nuestra suprema ley, señalando que "la ley no ha establecido condiciones o parámetros razonables" para el ajuste de los planes y el mecanismo de la tabla de factores "potencia una discriminación en contra de las mujeres, los adultos mayores y los niños menores de dos años, que no tiene justificación racional y, por lo tanto, no se aviene a la Constitución".
En la práctica, el año 2010 se derogó la tabla de factores como mecanismo para ajustar los planes, llevando a que miles de usuarios litigaran con éxito para impedir que el alza a sus seguros se hiciera efectiva. Sin embargo, el año 2019 se estableció una nueva tabla de factores de riesgo para determinar el precio de los planes, que no consideraba sexo, y sí establecía rangos de edad más acotados para modificar precios.
La Corte Suprema, en su reciente fallo, acaba de mandatar que los planes se ajusten con esa nueva tabla y que, más aún, en caso de que el valor calculado resulte inferior a lo que paga el paciente en la actualidad se paguen excedentes retroactivos. El uso de esta nueva tabla, del año 2019, muy probablemente lleve a una baja en el precio de los planes.
El problema es que las Isapres necesitan un aumento constante en el valor de estos planes. Lo anterior se debe a la realidad de que la demanda por prestaciones de salud más complejas, en general, evoluciona al alza. Sin embargo, existe además una ineficiencia histórica de las isapres para establecer mecanismos de contención de costos, a lo cual en forma más reciente se ha sumado un marcado incremento en gasto asociado a licencias médicas.
Las isapres, como aseguradoras, no utilizaron nunca mecanismos probadamente efectivos para contener aumentos innecesarios de gasto en salud. Un ejemplo, podría haber sido la creación de un sistema de atención primaria en el sector privado, que promoviera atención más costo-efectiva a través de médicos generalistas, evitando el sobreuso de subespecialidades médicas y exámenes de alto costo. Esto nunca se hizo y dicha ineficiencia, no fue nunca un problema, mientras los planes podían aumentar de precio todos los años por sobre el valor de la unidad de fomento. Sin embargo, el fallo del Tribunal Constitucional, comenzó a acotar la posibilidad de trasladar todas las alzas a los usuarios.
Por otra parte, a lo anterior se agregó la pandemia, que motivó que el gasto en licencias médicas se disparara, aumentando estas en un histórico 27% en sólo un año. Es por esto, que hoy más que nunca, las isapres requieren ese aumento anual. Sin embargo, el uso de la tabla del 2019 (pre-pandemia) probablemente implique lo contrario a lo que desean y genere una baja en el precio, lo cual sumado a la necesidad de pagar excedentes retroactivos que no tenían considerados, podría conducir a más de alguna aseguradora a la quiebra.
Esto sin duda no es positivo para el sistema de salud, por cuanto podría comprometer la viabilidad de prestadores privados, cuyas atenciones son críticas para el funcionamiento de nuestro sistema sanitario. De hecho 58% de las atenciones médicas ambulatorias de las clínicas y 40% de los días camas de los prestadores privados, corresponden a pacientes de Fonasa.
No se trata simplemente de "salvar a las isapres", sino de cómo hacer para transitar a un sistema de salud digno de un país en vías de desarrollo en una forma ordenada y eficaz. Las opciones para el gobierno son pocas. Recientemente, salvó a las isapres por vía administrativa, aumentando el valor de la prima GES. No obstante, subir nuevamente la prima en un año, parece inviable y no es una solución, si no sólo postergar el problema.
La segunda opción es avanzar en una reforma legal, que permita mancomunar cotizaciones, creando un seguro único de salud moderno y eficiente, que permita a todos los chilenos atención en prestadores públicos y privados, dejando que los seguros privados, funcionen como seguros de segundo piso (cubriendo aquello que no cubra seguro estatal) en línea con lo que sucede en países como Corea del Sur, Australia o Canadá.
Finalmente, el fallo de la Corte Suprema -en la práctica- aumenta la premura por reformas de fondo a nuestro sistema de salud. No obstante, la urgencia del problema y la debilidad política del gobierno para llegar a grandes acuerdos hacen cada día más probable que la crisis tenga una salida poco ortodoxa, por la vía de la quiebra de varias isapres y el crecimiento por defecto de Fonasa.
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