La salud: ¿Una elección personal?
Frecuentemente durante el debate constituyente se ha invocado el derecho a la salud junto al derecho a elegir. Esto no llama la atención. Programas como "Elige vivir sano" han popularizado la idea de que la salud es una elección personal: las personas sanas, lo son porque eligen ser sanas. Se deduce entonces, que los enfermos, lo son también por elección.
La idea no es popular sólo en Chile. En el Reino Unido, el exprimer ministroTony Blair sostuvo que una enfermedad como el tabaquismo no era un problema estrictamente de salud, si no uno de elecciones personales. Los que fuman lo hacen por elección. No obstante, la idea de la salud como algo que elegimos es falsa, o al menos, parcialmente falsa. Nuestras decisiones importan, pero es mucho más relevante nuestro entorno y la salud de los otros. Esto implica también, que las soluciones a esos problemas de salud, tiene necesariamente, un componente social.
Veamos. Por un lado observamos que casi todas las enfermedades tienen una gradiente social, que hace difícil pensar que sólo sean un asunto de simple elección. En Chile, las personas de menores ingresos son más obesas, hipertensas y sedentarias. El entorno es clave en esto: las zonas de menores ingresos tienen sistemáticamente menos áreas verdes para hacer deporte, menos lugares donde hay acceso expedito a alimentos saludables y menos acceso a ciclovías. Los recursos para comprar alimentos saludables también son menos.
¿Y el tabaco? También su consumo tiene una gradiente social, donde las personas de menores ingresos fuman más. Si bien es tentador pensar que los pobres fuman más, simplemente porque eligen fumar, el problema es más complejo. Las cifras de consumo de tabaco en un país bajan esencialmente influidas por tres factores: aumento de impuestos, prohibición de publicidad y fiscalización efectiva de venta a menores.
Estos factores dificultan consumo de tabaco en menores de 18 años, edad en que generar una dependencia es más probable, y por esa vía reducen número de fumadores en edad adulta. Estos adultos no fumadores, tienen menos probabilidades de tener un hijo fumador. Más aún, las regulaciones a la venta de tabaco no sólo reducen el número de fumadores activos, sino también el número de personas expuestas pasivamente al humo del tabaco (fumadores de segunda mano), generando un doble y positivo impacto sanitario. Así, si alguien fuma, no es simplemente porque "eligió fumar". Lo más probable es que detrás hubo una historia de padres que fumaban y de una sociedad que no lo protegió de consumir tabaco a temprana edad.
El patrón se repite en otras enfermedades. En el caso de los accidentes de tránsito, si bien yo puedo elegir ser un conductor responsable, no puedo escapar a mi entorno, a como manejan los otros y a las regulaciones que el Estado imponga a la industria automotriz. Las cifras de fallecidos en accidentes de tránsito, de hecho, se mantienen relativamente constantes año tras año y sólo se modifican producto de la incorporación de nueva legislación que establece mayores límites a la velocidad y al consumo de alcohol, o por la implementación obligatoria de ciertos elementos de seguridad como los apoyacabezas en los años '60, los cinturones de seguridad en los '80 y los airbags en nuestros días. No se trata simplemente de cómo manejo, sino de cómo manejan los otros y de las regulaciones estatales que incentivan menor velocidad en el manejo y mayor seguridad en los vehículos.
Del mismo modo, yo puedo "elegir" comer saludablemente, pero mi presión arterial estará determinada esencialmente por la dieta predominante en mi país. De hecho, los japoneses, una población tradicionalmente longeva y saludable, experimentan un aumento del riesgo de infartos y enfermedad coronaria sólo por migrar a USA.
Es decir, si quiero vivir una larga vida, mis decisiones personales importan. Pero aún más relevantes son las decisiones de los otros, el entorno. Si en mi país estoy rodeado de fumadores, los límites a la velocidad de los autos no se fiscalizan y no existe ninguna regulación que promueva alimentos saludables, inevitablemente mi riesgo de ser fumador, hipertenso o morir en un accidente de tránsito será mayor.
La conclusión es obvia. No basta con promover mejores hábitos individuales. Es necesario promover cambios estructurales. En tabaco, prohibir la publicidad del tabaco en puntos de venta, crear cajetillas genéricas sin colores vistosos que son atractivos para los menores de edad (como sucede en Australia) y establecer un sistema efectivo de fiscalización de venta a escolares. En alcohol, aumentar y mejorar el impuesto, haciendo que sea mayor, según mayor es el grado alcohólico de la bebida. Esto último, debido a que, a mayor grado alcohólico, mayores son los efectos adversos del consumo, a nivel social y personal. También perfeccionar ley de etiquetado de alimentos, ampliando restricciones a publicidad de alimentos no saludables a niños, para que incluyan redes sociales y sumar impuestos a productos altos en sodio.
En última instancia, en la "elección de vivir sano", lo más relevante, parece ser al final, lo que eligen los otros y mi entorno. Ahí es donde la salud pública debe intervenir con más fuerza.
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