Salud después de la megarreforma: el espacio fiscal que se estrecha
El gasto total en salud ya está sobre el promedio de la OCDE, 10,5% del PIB frente a 9,3%. Lo que cambia el cuadro es de dónde sale. Una parte importante la ponen directamente las personas: 4,1% del PIB de gasto de bolsillo y cerca de 1% en seguros privados. El resto es gasto público, y se financia por dos vías, las cotizaciones del 7% de la renta y los impuestos generales, que es lo que llamamos aporte fiscal.
¿Y qué obtiene el país con eso? Bastante. La esperanza de vida llega a 81,6 años, sobre el promedio de la OCDE, y entre 2019 y 2023 creció un año o más, algo que en la OCDE solo logró además Lituania. Y lo hace con 3.749 dólares per cápita, el 63% del promedio, y 1,9 camas por mil frente a 4,2(1). El GES cumple su garantía de oportunidad entre 98% y 99%. Fuera del GES, la espera sigue siendo uno de los grandes dolores de la gente.
El esfuerzo fiscal ha sido grande. El gasto público pasó de 2,8% del PIB en 2003 a 5,2% en 2024. Pero ese aumento no ocurre en el vacío. Chile envejece, y el perfil epidemiológico ya no exige responder a problemas agudos sino a crónicos que se acumulan. La Dipres proyecta que el gasto del Ministerio de Salud pasará de 5,6% del PIB en 2024 a cerca de 12% en 2050, y que Salud representará entonces el 40% del gasto del gobierno central(2).
Además, buena parte del gasto no se puede recortar porque está fijado por ley. De ahí la brecha entre lo que aprueba el Congreso y lo que se necesita para funcionar. Entre 2019 y 2025 promedió 22%, y hubo que suplementar el presupuesto todos los años. El cierre de 2025 fue de 19 billones y el vigente a junio de 2026, 17,8 billones. El camino de los suplementos ya comenzó. Pese a la señal del decreto 333, entre mayo y junio hubo que inyectar 775 mil millones.
Así entra salud a la megarreforma tributaria del ministro Quiroz. Su detalle es otra discusión. Lo seguro es que la recaudación va a caer, y con ella la capacidad de sostener los compromisos ya asumidos. Y como el aporte fiscal financia más del 70% del sector, la estrechez del fisco marcará cómo se enfrentan sus problemas estructurales.
Vienen discusiones difíciles, y vale la pena ordenarlas. La primera es cuánta salud se obtiene con lo que ya se gasta. Porque aun con esos resultados, el BID estimó que al gasto per cápita actual todavía quedan sobre la mesa 1,5 años de esperanza de vida y más de cuatro puntos del índice de cobertura(3). El rendimiento del dinero público es lo único que puede crecer cuando el espacio fiscal no crece.
La segunda es cómo se paga. Los 775 mil millones de mayo y junio fueron sobre todo a los presupuestos históricos de los servicios (PPI), y ahí está el punto. Chile ya tiene mecanismos distintos del histórico. El GRD paga por caso, ajustado por complejidad; el per cápita, por población inscrita. Pero ambos conviven con un presupuesto que se ajusta por inercia de oferta, y cuando aprieta la caja el suplemento va al histórico, no al mecanismo que paga por lo que se produce. Mientras el margen se asigne por lo que un servicio gastó el año anterior, y no por la población que atiende y los resultados que obtiene, ningún aumento se va a traducir en más pacientes resueltos.
Y la tercera es la de fondo. Qué es Fonasa. Un seguro no transfiere, compra: define qué cubre según los objetivos sanitarios, para quién, a qué precio y con qué resultado exigible, y responde por el riesgo de su población. Sin eso, lo demás es maquillaje. Habrá que preguntarse también si la cotización del 7% sigue siendo suficiente o si debe indexarse el presupuesto al costo de los beneficios otorgados y al número de beneficiarios. Porque la discusión que viene no es cuánto ha crecido el presupuesto de salud, sino qué se deja de hacer cuando el espacio fiscal se estrecha. Conviene darla antes de que la aritmética la resuelva por nosotros.
(1) OECD (2025). Health at a Glance 2025: OECD Indicators. OECD Publishing, París. Cifras de esperanza de vida y camas de 2023-2024; gasto per cápita de 2024 en dólares PPA.
(2) Dirección de Presupuestos (2026). Proyecciones de gasto público en Chile 2025-2050. Serie Estudios 2025/48, enero de 2026.
(3) Goyeneche, L. y Bauhoff, S. (2023). Efficiency of Health Systems in Middle-Income Countries and Determinants of Efficiency in Latin America and the Caribbean. Nota Técnica IDB-TN-2837, Banco Interamericano de Desarrollo.