Licencias médicas por enfermedad común

Marcos Vergara

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El uso creciente de licencias médicas por enfermedad común en las últimas décadas en Chile se enfrenta a una normativa de regulación vasta e intrincada y a una responsabilidad distribuida y no claramente asignada, lo que representa una fragilidad del sistema. Producto de lo anterior, el sistema de licencias ha podido operar en la práctica como un seguro de último término y se le ha utilizado indebidamente para suplir necesidades de variado orden que suelen tener las personas. La gente "tira" licencias o extiende las mismas por un par de días más que los estrictamente necesarios. La gente no experimenta esto como un fraude sino simplemente como la utilización de un recurso disponible.

Las licencias médicas en Chile tendrían, entonces, un espacio de operación más allá de lo que establece la norma, dado un marco institucional en que la estabilización de ciertas reglas del juego es laxa, marco que legitima socialmente que se les utilice para otros fines. Existirían razones, situadas en visiones de mundo actualizadas de los actores sociales vinculados al sistema de licencias médicas en Chile, que permitirían comprender el comportamiento de las mismas. Estas razones han hecho posible proponer una actualización de la norma.

Ha sido posible identificar las principales restricciones o facilidades existentes para producir cambios y poner las visiones de mundo al servicio de la reformulación del sistema de protección frente al estado de necesidad generado por la enfermedad común, lo que per mite, finalmente, realizar una serie de propuestas:

1. En el aseguramiento: crear un nuevo sistema que sustituya a los organismos que en la actualidad brindan protección a los trabajadores en la materia, que sea independiente del seguro de salud, que sea único y el mismo para cualquier tipo de previsión de salud y/o de pensiones, que se financie con una prima expresada como porcentaje del monto asegurado (la remuneración) y que sea variable en función de la siniestralidad global del período anterior y que quienes participen del mismo (los aseguradores) cumplan con criterios de elegibilidad que se establezcan para garantizar su sostenibilidad y buen funcionamiento
2. En la administración: vinculado a lo descrito, crear un organismo único y especializado que administre la transformación que realiza el sistema, que sea efectivo, eficiente, equitativo, transparente y fiscalizable, que tenga atribuciones para realizar las funciones de contraloría -utilizando estándares referenciales- y para sancionar el fraude, que sea regulado y fiscalizado por un agente público (resolviendo de este modo el conflicto de dependencia) y que sea financiado con una porción de la prima
3. Considerando esta resolución del conflicto de dependencia (juez y parte, el que asegura es el que administra) los participantes del nuevo sistema (los futuros aseguradores) podrían perseguir fines de lucro. Se debe tener en cuenta que el camino alternativo es hacer de Fonasa un contralor semejante a las isapre, lo que algunos especialistas consideran apropiado por los incentivos al control que ello generaría. Es decir, juez y parte, como las isapre
4. Crear una sola instancia de apelación en un organismo público dependiente de la Superintendencia de Salud, a quien le correspondería a su vez fiscalizar al organismo administrador. La dependencia de Trabajo reduciría el sistema a la relación laboral, en circunstancias de que el mismo contiene una fuerte vertiente terapéutica y de manejo médico. Esta propuesta supone que sería posible resolver, a favor de esta idea, el denominado conflicto de propiedad que en la actualidad está resuelto de manera compartida y no libre de tensiones
5. Separar con claridad la línea de prescripción de la licencia médica de la línea de sustitución de la renta del trabajador, haciendo que la segunda se desprenda de la primera en función de lo normado y no viceversa. Esto implicaría pagar los tres primeros días de licencia o transformarlos en un deducible para todas las licencias
6. Vinculado a lo anterior y considerando la experiencia internacional, estudiar en profundidad la idea de incorporar autorregulación para moderar el uso, versus sus derivaciones en el ámbito de lo sanitario, buscando equilibrar ambas perspectivas en un resultado que se considere económica y sanitariamente aceptable (conflicto económico/sanitario)
7. Involucrar al empleador en el pago de la prima del seguro, a objeto de balancear los incentivos que tiene en la actualidad para subdeclarar accidentes del trabajo o incurrir en moral hazard, de modo tal que su comportamiento impacte en el precio de la prima en el período siguiente y le estimule a ampliar su preocupación actual por la salud integral de sus trabajadores
8. Perfeccionar la transición desde la incapacidad transitoria a la incapacidad permanente (pensiones de invalidez), facilitando el proceso a los trabajadores que reúnan las condiciones para pensionarse, al tiempo que brindando una adecuada protección a los trabajadores en quienes esas condiciones todavía no se cumplan
9. Incorporar obligatoriamente el tema específico en la formación médica, en consideración a la trascendencia que el seguro tiene para la sociedad y al rol principal que tiene el médico como actor transformador en el sistema, habida cuenta del valor que las buenas prácticas clínicas adquieren frente a una problemática como las licencias médicas
10. Formular un proyecto de ley que refunda en un solo y nuevo texto toda la normativa jurídica existente, para simplificar su comprensión y facilitar su apropiada interpretación y aplicación hacia el futuro
11. Como iniciativas a promover: i) una actualización de la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, ii) el reestudio (permanente) del seguro de cesantía y, iii) poner a Segpres/Hacienda a la cabeza de un cambio como el que se describe
12. En función del propósito último del sistema, considerar la ética del mismo como un componente central de su identidad y de su forma de funcionamiento e incorporarla al desarrollo de la norma

Hemos visto al Colegio Médico de Chile insertar en El Mercurio una página completa que expresa su preocupación con la fiscalización que se ha puesto en práctica, que estaría basada en el supuesto de que la solución de este problema complejo consistiría en controlar a médicos que extienden muchas licencias, sin consideración a las razones que pudieran explicarlo, salvo la idea del fraude. Habida cuenta de que el fraude propiamente tal siempre existe, tal hipótesis no daría cuenta de que la licencia médica se ha transformado en el tiempo en una suerte de recurso de la sociedad para resolver pequeños problemas y que el mayor uso no se explica por el abuso del sistema que podrían estar realizando un puñado de médicos, sino por la laxitud global con que el sistema se utiliza.

También vemos con preocupación la idea que existe de mover la solución existente para beneficiarios de Fonasa de los grupos B, C y D hacia un modelo de juez y parte como el que gestionan las isapre, con tanta disconformidad de sus beneficiarios, por el modo en que se ejerce el control bajo los intereses del seguro.