Un presupuesto que siga a las personas: indexar Fonasa al costo de su plan
Año tras año, la Ley de Presupuestos le asigna a salud menos de lo que el país termina gastando. En 2026 la ley inicial fijó $17,3 billones, mientras que el gasto efectivo cerrará cerca de $19,8 billones. Lo reconoce el propio Ministerio de Salud: la ministra y el subsecretario de Redes Asistenciales calculan la brecha de este año entre $2,5 y $3,2 billones y se han propuesto cerrarla en cuatro años. El proyecto para 2027 hace un esfuerzo que vale la pena reconocer. En un presupuesto de poco crecimiento, salud aumenta 4,7% real sobre la base de comparación oficial, por encima del gasto público total, y alcanza 4,87% del PIB. Con todo, sigue cerca de 9% real por debajo de lo que se gastará este año. Si ocurre lo de siempre, cerca de $2 billones tendrán que llegar durante 2027 por decreto.
Esta brecha suele leerse como falta de disciplina o como optimismo al formular el presupuesto, pero el origen está en el diseño. Cada año el marco de Fonasa se fija por norma: Hacienda estima cuánto entrará por cotizaciones y decide cuánto aporta el fisco. La ley no ata ninguna de esas dos cifras al número de personas que Fonasa cubre ni al costo de los beneficios que les promete. Cuando la población crece o el plan se amplía, el marco no se mueve por sí mismo; se negocia a lo largo del año, de manera discrecional y decreto a decreto.
Las cotizaciones de 2026 ilustran bien lo que eso implica. En febrero, el decreto 129 de Hacienda reconoció $712.000 millones adicionales de cotizaciones de Fonasa y rebajó el aporte fiscal exactamente en ese mismo monto: los afiliados aportaron más y, aun así, el marco de gasto quedó igual. Dos fenómenos explican el alza. Por un lado, llegaron afiliados desde las Isapres, que traen su 7% pero también sus necesidades de atención. Por otro, y esto es transitorio, en 2025 y 2026 las cajas de compensación gastaron menos en licencias médicas y devuelven a Fonasa lo que retuvieron y no utilizaron.
Tampoco hay una regla que haga seguir al marco el número de beneficiarios o el costo de atenderlos. Incluso las leyes que obligan a gastar, como la del GES, garantizan prestaciones sin asegurar cómo se pagan. Cada decreto GES se costea cuando se dicta y tiene que caber dentro del marco que fija Hacienda; después nadie lo corrige según cuántos beneficiarios hay ni según lo que cuesta realmente cumplir las garantías. Por eso el GES es el antecedente más cercano de esta propuesta, aunque se aplica solo a una parte del plan y únicamente al momento de definirlo.
Y la presión va en aumento. Según Dipres, el gasto del Ministerio de Salud pasaría de 5,6% del PIB en 2024 a cerca de 12% en 2050, hasta llegar a representar el 40% del gasto del gobierno central. Detrás están el envejecimiento, la carga de enfermedades crónicas y la atención hospitalaria que ambos requieren. En paralelo se anuncian ampliaciones del plan, como incluir todos los cánceres en el GES en el decreto 2028-2031, sin un costeo conocido. Prometer más beneficios sin una regla que los financie tiene un precio: listas de espera, que hoy tienen una mediana de 277 días para una cirugía, y deuda que se arrastra de un año al siguiente.
Se propone indexar el marco presupuestario de Fonasa al costo eficiente de su plan de beneficios, una idea que ya han planteado comisiones de expertos. El plan se costearía cada cierto tiempo, por ejemplo cada tres años, calculando su costo por beneficiario, y la ley fijaría el marco como ese costo multiplicado por el número de beneficiarios verificados. Así, un aumento de beneficiarios sube el marco aunque el costo unitario no cambie. Una ampliación del plan para el tramo A la cubriría el aporte fiscal; una dirigida a los tramos B, C y D se financiaría con cotización, con subsidio fiscal o con ambos, según se decida. El plan comprende además subsidios, como el de incapacidad laboral.
Las objeciones de Hacienda serían razonables. Con 83% del presupuesto ya determinado por leyes permanentes, una regla automática más le quita margen para ajustar el gasto al ciclo económico en uno de sus sectores más grandes. Para responder a esa preocupación hacen falta tres cosas. Hacienda debe participar, junto con el Ministerio de Salud y Fonasa, en definir, costear y ajustar el plan, con mecanismos creíbles para revisarlo también a la baja. Debe existir un fondo de estabilización, reservas propias de Fonasa o un reaseguro, que amortigüen durante uno o dos años las caídas bruscas de ingresos provocadas por una crisis o un shock como la pandemia y den tiempo para ajustar el plan o sus costos; Chile conoce bien esta lógica en los combustibles, donde el Mepco, heredero del antiguo fondo de estabilización del petróleo, amortigua los saltos del precio internacional. Y Fonasa tiene que responder legal y administrativamente por operar dentro del marco indexado, lo que exige una gobernanza distinta y responsabilidades por los déficits que hoy no existen.
La indexación no resuelve por sí sola dos problemas que varias comisiones de expertos ya diagnosticaron. Fonasa no es el comprador único de la atención pública, ya que los servicios de salud y sus hospitales compran y producen a la vez, y además tiene poco peso en las decisiones que definen el plan y la inversión sectorial. Pedirle que garantice por ley lo que no controla sería imprudente mientras no se avance en ambos frentes. Pero también vale lo inverso: sin indexación, la garantía explícita del plan seguirá siendo una promesa sin financiamiento.
La discusión del Presupuesto 2027 permite dar un primer paso concreto. El Congreso podría aprobar una glosa que obligue a Fonasa y a Dipres a publicar, antes de formular el presupuesto 2028, el costo por beneficiario del plan vigente y su diferencia con el marco aprobado. Solo esa cifra ya daría un ancla verificable a la convergencia que el propio gobierno se ha propuesto. Indexar no vuelve más cara la salud: transparenta lo que cuesta y fuerza a decidir públicamente qué se cubre y quién lo paga.