La lista de espera para Interconsultas de Especialidad en la red asistencial

Ya dijimos que las listas de espera son prácticamente una característica de los sistemas de salud con racionamiento de oferta o presupuestos acotados, como ocurre en Chile con los subsidios estatales para salud, fuertemente determinados por la política fiscal (gasto público).

Cuando nos referimos antes a las listas de espera para la realización de cirugías ya indicadas por los especialistas, es decir, una vez diagnosticados y evaluados los casos, dijimos que tratándose de cirugías electivas había patologías en que sería posible esperar hasta el límite de la vergüenza, pero el dolor, la discapacidad y el pronóstico (empeoramiento esperado en el tiempo) debían ser considerados al momento de constituir la lista de espera y priorizar el acceso, de acuerdo a lo que se desprende de la revisión sistemática de la literatura.

No pretendemos con esta reflexión eludir el asunto de los recursos escasos, que subyace y que estará siempre presente en la discusión, pero estamos poniendo el foco en la mejor manera de priorizar. 

Dijimos también que una cosa como la expuesta se enfrentaba a los “mecanismos” informales de acceso a las cirugías que existen en los hospitales públicos, en un significado “carioca” del término, razón por la cual solía ser de implementación muy resistida, compleja y extenuante.

Pero si se trataba de minimizar los riesgos de empeorar o morir esperando, no quedaba más que ir adelante, teniendo en cuenta que éste debiera ser necesariamente un espacio de encuentro entre las deontologías del clínico y del gestor. Aquí no hay desacuerdo posible: pura gestión clínica, que le llaman. 

Ahora bien ¿aplica todo este razonamiento al caso de las Interconsultas que se remiten desde la Atención Primaria y otros establecimientos a los centros de especialidad de los hospitales de referencia? No, no aplica.

No lo hace porque, en efecto, se trata de casos que deben ser objeto de evaluación y diagnóstico por el especialista para resolver acerca del enfrentamiento terapéutico.

Es decir, al momento de su derivación, se sabe poco y es precisamente para saber más que se le deriva. La capacidad resolutiva del centro derivador está sobrepasada, surge una duda, una presunción que hace necesario obtener una opinión más competente. 

En el escenario descrito surge el fantasma de la “pertinencia” de cada derivación, en particular cuando el financiamiento de los centros derivadores es per-cápita y existen entonces incentivos para derivar más de lo necesario o ante la más mínima duda.

Es decir, el especialista sospecha que tras el gran volumen de Interconsultas que se reciben y cuya resolución está pendiente, muchas de ellas serían innecesarias. Pero no lo sabrá hasta después de haber atendido al paciente. Y entonces ¿qué hacer? 

Algo hay que hacer, qué duda cabe, porque el sistema se desborda, las Interconsultas se acumulan y los tiempos de incertidumbre se prolongan.

El ciudadano permanece con un pendiente acerca de su estado de salud en medio de un quiebre en su continuidad asistencial que le genera una pérdida de confianza en el sistema y un juicio de mala calidad del servicio, a él y a su familia.

Y luego vienen las estadísticas, la prensa y el clamor por más recursos, cuando no por mejor gestión y en esto de expandir la oferta de especialistas sí que hay bastante paño que cortar. Pero ello no ocurrirá en este artículo, porque sería una historia muy larga y compleja de relatar y de altísimo riesgo para la sobrevivencia del autor, especialista también, pero en Salud Pública. 

Volvamos por ahora a la “pertinencia”, a ver si en algo podríamos contribuir. Aquí hay al menos dos modos de enfrentar un eventual exceso de interconsultas por restricciones subsanables a la capacidad resolutiva local. 

Una primera es a través de una evaluación ex post, después de ocurrida la “impertinencia”, retroalimentando apropiadamente al derivador institucional e individual.

Esto sería posible gracias al uso de buenos registros que permitan construir tasas de derivación que sean comparables con estándares, de manera diferenciada para cada especialidad. Es decir, supone contar con buenos sistemas de información que permitan desarrollar programas orientados a mejorar la capacidad resolutiva institucional e individual - por médico -, pero también supone la práctica de un sistema de contraderivaciones amable y formativo, a través del cual se proporcione al derivador los elementos necesarios para la mejora. 

La segunda posibilidad es abordar la “no pertinencia” ex-ante, montando una especie de “triage” para cada una de las especialidades.

Producto de tal abordaje colectivo, un determinado volumen de interconsultas sería calificado como “no pertinente” a juicio del especialista a cargo.

Pero en un sistema como éste se debería garantizar  mínima arbitrariedad, razón por la cual deberían generarse protocolos de derivación en cada especialidad - muchos - en contraste con los cuales juzgar la “impertinencia”.

Del mismo modo, el nivel derivador debería conocer oportunamente la calificación del caso como “no pertinente” y las razones de tal calificación, no solo por razones formativas, sino por la necesidad de encontrar soluciones apropiadas alternativas para el ciudadano que espera. Es decir, también cabría montar un sistema de información expedito para la práctica de esta solución.

Una sofisticación agregada a este sistema podría ser el uso de la telemedicina para presentar los casos desde el nivel local a los especialistas a cargo del “triage” y generar una conversación nutritiva para los efectos de resolver el problema, con no poca inversión en TICs mediante. 

Ahora bien, como montar la segunda opción en realidad no descarta el uso de la primera, pues existirán siempre casos que podrían resolverse bien localmente con un poco de transferencia de competencias, una combinación de ambas pareciera estar en el umbral de la solución y de seguro que algunas experiencias respecto de la primera y la segunda existirán en algún punto de alguna de las 29 redes asistenciales públicas que existen en Chile. De modo tal que bastaría con descubrir, conocer y adaptar. 

Quizás la pregunta de fondo siga siendo ¿están acaso los incentivos bien puestos para que una cosa como lo que se propone funcione y funcione bien?

A veces, y después de décadas de convivencia con el problema, que no es nuevo, diera la impresión de que al sistema de provisión de servicios este asunto poco le ha importado.

Pero ¡cuidado!, el problema hoy se hace evidente no porque la lista de espera sea más larga, sino porque el ciudadano ha ido perdiendo crecientemente la paciencia.

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Manola Robles es editora de opinión en Cooperativa.cl mrobles@cooperativa.cl
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