Las muertes en la lista de espera

Marcos Vergara

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Las listas de espera son propias de los sistemas de salud con racionamiento de oferta o presupuestos acotados, como ocurre en Chile con los subsidios estatales para salud, fuertemente asociados a la política fiscal (gasto público).

Del mismo modo ocurre en sistemas de salud como el inglés, el español, el canadiense, el francés. En este contexto surge nuevamente la pregunta por las muertes acontecidas durante la espera, las que en el caso de Chile dicen relación principalmente con las patologías no garantizadas por Ley (patologías No GES). 

Atribuir las muertes acontecidas durante la espera para una cirugía a causas derivadas de la no realización de la misma no es correcto.

Es decir, no porque la muerte acontezca durante ese tiempo podemos atribuirla directa o indirectamente a la falta de oportunidad de ese tratamiento específico.

Por cierto que habrá casos en los que la patología en espera será la causa de la muerte. Pero lo más probable es que en la gran mayoría de estos, tratándose de cirugías electivas, los decesos no sean atribuibles a la falta de intervenciones quirúrgicas.

Esto debe estudiarse cuidadosamente antes de salir corriendo a los diarios o a la televisión. Al respecto, la comisión ministerial que en su momento se constituyó para pronunciarse sobre el asunto no fue concluyente, entre otras cosas por los problemas que fueron detectados en la información disponible, situación que a la fecha ha mejorado. 

Las patologías que esperan por una resolución quirúrgica son por definición electivas. Es decir no son de urgencia, pueden aguardar. El problema es cuánto tiempo pueden continuar en la lista, pues ello dependerá en muchos casos de las razones clínicas asociadas a la patología al momento de prescribir la cirugía e ingresar al paciente a la lista de espera. 

En un escenario como el descrito, si bien importa reducir los tiempos de espera en cada caso, bajar el promedio puede tentar a los gestores a operar con lógica de “first in, first out”, es decir, intervenir primero al más antiguo, pues eso impacta más en la reducción de los tiempos promedio de espera.

Esta lógica que se arraiga fuertemente en el sentido común de la ciudadanía no distingue personas que deberían llegar al pabellón antes que otras por razones clínicas e incrementa el riesgo de empeorar y, si bien bajo, también el riesgo de morir durante la espera por razones propias de esta última.

Es decir, la lógica descrita carece de “inteligencia sanitaria”, si bien vive cómodamente, como ya dijimos, en el sentido común de las personas. 

La revisión sistemática de la literatura nos enseña cosas. Primero, que hay patologías en que es posible aguardar hasta el límite de la vergüenza institucional, pues ello no tendría mayor trascendencia para el paciente.

Segundo, que el dolor, la discapacidad y el pronóstico (empeoramiento esperado en el tiempo) deben ser considerados al momento de constituir la lista de espera.

O sea, el paciente no iría al final de la lista por ser el último en ingresar y podría quedar situado más adelante en función de las razones clínicas. Y también nos enseña que puede haber consideraciones sociales a tener en cuenta, como pacientes que tienen niños o ancianos a cargo o son el proveedor principal. 

Una gestión de la lista de espera con criterios clínicos y sociales, además de la antigüedad, requiere eso sí resolver frente al ciudadano los problemas de transparencia del sistema.

Es indispensable que el ciudadano conozca su lugar en la lista y las razones de por qué se ubica allí, así como mantener con él una estrecha vigilancia y disponibilidad para responder sus dudas o consultas por teléfono o por la web.

Esto es central y golpea sobre los diversos mecanismos informales de acceso a las cirugías que existen en los hospitales públicos, razón por la cual una cosa como ésta suele ser de implementación muy resistida, compleja y extenuante. Pero si se trata de minimizar los riesgos de empeorar o morir esperando, por más bajos que fuesen, no queda más que ir adelante. 

Ahora bien, preciso es señalar que lo que se vive en el sistema de salud chileno hoy, es una consecuencia esperada de la implementación del sistema de garantías explícitas (GES), sistema de priorización de problemas de salud del cual se desprende naturalmente la postergación de las patologías no incluidas en el sistema, para una capacidad instalada y una productividad constantes. Salvo que los tribunales de justicia digan lo contrario. 

Además, los tiempos de espera sí podrían ser reducidos o su incremento sí podría ser controlado. La fórmula, si bien conocida, es compleja, en particular porque abre al debate aparentemente antagónico de “más recursos versus más gestión”, del cual cuesta salir ileso. Sin embargo, la receta es, como suele suceder en la vida, una combinación de ambas cosas. 

En primer lugar, más recursos. En perspectiva de largo plazo, el sector público muestra un problema de capacidad instalada que tiene su expresión más nítida en una enorme necesidad de inversiones, una buena parte de actualización, simplemente y en la escasez de especialistas.

En ambos casos se están realizando esfuerzos, pero los resultados no serán significativos muy pronto, pues las inversiones han de materializarse, lo que en el sector público y su institucionalidad ad-hoc puede tomar años, y los médicos especialistas han de formarse y, no nos olvidemos, también han de remunerarse (obsérvese el avance y retroceso en el intento de fijar tarifas para la contratación de especialistas a honorarios que se produjo recientemente). Por cierto, también los especialistas pueden “importarse” para apurar el tranco en el cierre de las brechas, lo que en la práctica ha venido ocurriendo. 

En segundo lugar y en perspectiva de corto plazo, cabría hacer más y mejor gestión para incrementar la productividad de los recursos que ya están disponibles, dado que cierta capacidad instalada en el margen sí existe.

Claramente, los hospitales ofrecen un perfil de problemas de gestión que podrían abordarse en beneficio de reducir los tiempos de espera como, por ejemplo, mejorar la actividad médica en horarios de tarde, evitar la suspensión de cirugías programadas, arrancar con los pabellones muy temprano en la mañana, administrar mejor la agenda médica de consultas de especialidad para evitar pérdida de horas, etc.

Pero cuidado, no es sólo un asunto de gestión, pues alguien debería concurrir a financiar el costo variable y ese alguien ha de ser ni más ni menos que el asegurador público, Fonasa.

De lo contrario, los incrementos de productividad conducirán a deuda con los proveedores y los gestores no tendrán incentivos para mejorar.