Alza en prima GES: una aspirina para un enfermo terminal

Juan Carlos Said

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Las isapre atraviesan un difícil momento económico producto de la pandemia, el aumento del gasto en licencias médicas y la congelación de las alzas a los planes durante la crisis sanitaria. Así entonces, el alza de la prima ges era el "salvavidas" que esperaban hace tiempo. Sin embargo, es un salvavidas que a la larga, sólo agrava el problema.

La prima GES es un valor en UF, que permite financiar la atención de las 85 enfermedades incluidas en el GES. Se permite su ajuste al incorporarse nuevas enfermedades al sistema y este año se incrementó el valor de esta prima en casi 50%, pasando de 0,7 a 1,05 unidades de fomento, en promedio. En algunas isapre, no obstante, el precio de la prima llegó incluso a duplicarse, subiendo a casi 1,5 UF. En el corto plazo, esto permite salvar a las isapre de una eventual quiebra, sin embargo, en el mediano y largo plazo es sólo una aspirina para un enfermo terminal.

Explico. El incremento de los costos en salud tiene dos partes. Una parte se debe al Covid-19 y al incremento en gasto de licencias por salud mental. No obstante, otra parte del problema ha sido también la incapacidad del sector privado para implementar mecanismos modernos de contención de costos, que promuevan ahorros, sin perjudicar a los pacientes.

Algunos de estos mecanismos incluyen implementar una atención primaria por médicos generalistas, como medicina familiar o medicina interna, que permite adecuada atención de las personas sin excesiva o innecesaria derivación a sub-especialistas.

Tampoco ha habido avances sustantivos hacia incorporación de pagos por Grupos Relacionado a Diagnóstico, como se realiza en Australia o Alemania, entre otros. En estos países, los prestadores no reciben un pago por cualquier examen o procedimiento que realizan, y los pagos se hacen por la resolución del problema basal. Es decir, el centro de salud recibe un monto, negociado previamente, por resolver un problema concreto, como un trastorno de la visión o una cirugía de la vesícula. Si para resolver esto, incurre en exámenes o procedimientos que sobrepasan el valor negociado, tendrá que hacerse cargo de esos costos adicionales. Mecanismos de esta índole han permitido en el mundo desarrollado estandarizar procedimientos, mejorar la calidad y evitar un incentivo al prestador para proveer exámenes que no son necesarios y sólo incrementan gasto, sin mejorar calidad de atención.

La falta de incorporación de estas herramientas de contención de costos ha generado una dependencia total de las isapre del aumento del valor de los planes para sobrevivir. Desgraciadamente, en este aumento sólo el cielo parece ser el límite. Este nuevo incremento las hace viables en el corto plazo, pero en el mediano y largo plazo el incremento constante de los precios de los planes solo acentuará la migración de pacientes a Fonasa, promoviendo lo que se llama en los seguros la "espiral de la muerte".

Un incremento constante de los precios de los planes de salud hace que sólo aquellos asegurados que estiman que su riesgo de salud es muy alto, y equivalente al nuevo costo que pagan, decidan permanecer. Los que tienen menos riesgo migran a opciones menos caras, como Fonasa. La reducción de afiliados, a su vez, obliga al seguro a nuevamente subir los planes, ya que el costo promedio de la cartera se incrementa, acelerando este espiral que termina haciendo inviable al seguro. Las isapre, con esta nueva alza, solo profundizan el camino en dirección a ese espiral.

El sistema de salud necesita reformas estructurales, que permitan garantizar un acceso equitativo a todos los chilenos a una red integrada de prestadores públicos y privados. El alza de prima GES permite al Ministerio de Salud ganar tiempo, haciendo que una reforma al financiamiento en salud no se haga en medio de la quiebra de un asegurador. No obstante, ese tiempo se obtiene a costa de los pacientes, que a las puertas de una recesión económica, verán un incremento en su gasto en salud.